Beyin Felci- Serebral Palsi – C.P.
C.P. ,bebek ve çocuk beyninde oluşan bir hasara bağlı kalıcı duruş, hareket ve denge kusurudur. Doğum öncesinde, doğum anında ya da doğum sonrasında beyinde gelişen hasarlar söz konusudur. Beyindeki zedelenme ilerleyici değildir, ancak beyindeki bazı merkezlerin işlevlerindeki bozukluklar nedeni ile çocuğun yürüme, denge kurma ve el hareketlerindeki güçlük zamanla artabilir. Konuşma ve yutma güçlükleri vardır.
Cerebral Palsy’de yutma, bozukluk gösteren en önemli fonksiyonlardan biridir. Orofasiyal (ağız-yüz mimik) kasların kontrol mekanizmasındaki bozukluk nedeniyle salyanın birikerek istem dışı olarak ağız boşluğundan dışarıya akma durumu, C.P.li çocukların %10.37 sinde görülür. Baş kontrolü ve dudak çevresi kaslarının geliştirilmesine yönelik egzersizlerin salya kontrolüne yardımı olmaktadır. Yutma, besinin ağza alınışından, mideye geçişine kadar olan bir süreçtir.
Dört evreye ayrılır:
Oral hazırlık( yiyeceğin ağza girmesine kadar olan dönem)
Oral evre
Farengeal evre
Özefagal evre (yemek borusu)
Oral hazırlık evresi ve oral evre istemli olarak kontrol edilir. Farengeal ve özefagal evrede fonksiyonlar otomatik gerçekleşir. Yutma güçlüğü yutmanın evrelerinden herhangi birinde meydana gelir. Ağızda yutma sonrası kalıntı, penetrasyon, aspirasyon, reflü görülebilir. Temel olarak dehidratasyon(susuz kalma ), malnutrisyon (beslenme bozukluğu), aspirasyon (hava yollarına besin maddesi kaçması) ve buna bağlı olarak pnömoni semptomları görülür.
C.P.li çocukların %60ında yutma güçlüğü , %75inde reflü görülme riski vardır. Yaşamlarının ilk 12 ayında %57 oranında emme ve yutma güçlüğü yaşarlar. Zayıf dil ve dudak hareketleri, yutma refleksinde gecikme, zayıflamış özefagiyal peristeltik dalga hareketleri, dil itme refleksi, kaybolmamış ısırma refleksi, tatlara aşırı duyarlılık, yutma öncesi, esnası yada sonrasında öksürme ve pnömoni, yutma bozukluklarının temel belirtileridir. Aspirasyondan sorumlu diğer etken solunum ve yutma arasındaki koordinasyonun bozulmasıdır. Yutma bozukluklarında rehabilitasyon, direkt yada indirekt olarak yutma ile ilgili yapıların uyarılması yada yatıştırılması esasına dayanmaktadır.
C.P.li çocuğun dil değerlenmesine, anlam seviyesini tespit ederek başlayabiliriz.Sonra (oralperiferal değerlendirme) dudaklar ve dil – kas kuvvet kaybı ve asimetri açısından değerlendirilir.
Çene eklemi; eklem biçimi ve kapanma pozisyonu ile hareket genişliği açısından değerlendirilir. Nazal emisyonun olup olmadığı, yumuşak damak hareketlerinin sağlıklı yapılıp yapılmadığı, yerken , içerken burundan gelme gibi istenmeyen durumların olup olmadığına bakılır. Kas gücünü istemli olarak kullanıp kullanmadığına bakılır.
Solunum değerlenmesi yapılır. Uygun nefes alıyor mu, nefesi ile koordine olarak doğru yerde konuşmaya başlayabiliyor mu, solunum kaslarını yeterli kullanabiliyor mu, değerlendirilir. Hava basıncını konuşmanın gereğine göre yavaş yavaş azaltıp azaltmadığına bakılır.
Sesin yüksekliği az mı, fazla mı, değişken mi( larinks fonksiyonları ve fonolojik değerlendirme) bakılır. Özellikle spastiklerde görülen ses üretilememesi, kısık veya zorlamalı ses durumunun değerlendirmesi yapılır. Konuşabilenlerde, konuşma hızı, vurgular, duraklamalar ( prozodik değerlendirme) yapılır. Dildeki ses üretimi (artikülasyon) değerlendirilir.
Tutarlı hatalar bir motor bozukluk olan Dizartri tutarsız hatalar Apraksi olarak değerlendirilir. Ayrıca söz dizimi (sontaks) ve takılar ( morfoloji) açısından değerlendirilir. Bu değerlendirilmeler sonucu oluşturulan program ile olmayan fonksiyonların oluşturulmasını,yetersiz olanların desteklenmesini içeren terapiye başlanır.
C.P. de yaşam boyu konuşma tedavisi gerekir. Ancak sürekli terapi motivasyonu azaltabildiği, bıkma, reddetme gibi durumlara yol açabildiği için, uygun aralıklarla hazırlanmış bir program uygulaması daha doğru olacaktır.
Anormal reflekslerin azaltılması, istenilen hareketlerin arttırılması yöntemlerinden yararlanılabilir. Konuşma çalışmaları ve ağız (dil- dudak) egzersizleri yapılabilir. Ses çalışmaları, solunum çalışmaları, konuşma hızını ayarlama çalışmaları, emme- üfleme-yalama-balon şişirme benzeri egzersizler yapılabilir. Bunların elde edilmesi durumunda kelime çalışmalarına geçilir, pozisyonlama ve çevresel düzenleme yapılır.
KEKEMELİK
Bireyin anlamlı konuşma çabasının psikolojik veya nörolojik nedenlerle bozulması, konuşma cesaretinin kırılması, bazı ses ve sözcükleri tekrar etme, uzatarak söyleme ya da başlayamama görülmesi şeklindeki, konuşmanın ritim bozukluğudur.
Bunlara ek olarak anlamsız yüz mimikleri ve el- kol hareketleri tabloya eşlik etmeye başlar.
İlerleyen süreçte birey, kaygı ve üzüntü yaşayarak konuşamama durumunu fobik bir temele oturtur. Çevresindekilerin hoş görüsüz tutumlarının eklenmesi ile kekeleme davranışı daha da ilerler. İstenilen konuşmayı sergileyememesinden kaynaklanan gerilim düzeyinin yükselmesi ile sorun daha da kalıcı bir hal alır.
Bu kısır döngüye giren çocuğun kendisini kurtarması kolay olmaz. Çekingenlik, utangaçlık, güvensizlik gibi ek belirtiler gelişir. Bu durum çocuğun arkadaş ilişkilerini ve okul başarısını önemli ölçüde etkiler. Belirli harf ve kelimelerde kekemeliğin ortaya çıkacağına yönelik korku, konuşmaktan kaçınma davranışına yol açar. Kekemelerin motor aktivitelerindeki düzensizlik yalnızca çene, dil, boyun kasları, burun deliklerinin açılıp kapanması değil, gövdede, kol ve bacaklarda abartılmış ve ilgisiz hareketler olarak görülmektedir.
Genel nüfusta kekemeliğin görülme sıklığı %3’e yakın olarak tahmin edilmektedir. Kız çocuklarına kıyasla erkek çocuklarda daha sık görülmektedir.
Araştırmalar kekemeliğin gelişiminde bazı kalıtsal faktörlerin bulunduğunu, ancak kalıtsal yatkınlığın çevresel etkilerle değişikliğe uğrayabileceğini göstermektedir.
Normal konuşmalarda göğüs ve karından nefes alma arasında uygunluk olduğunu, kekemelerde ise göğüs ve karın hareketlerinin uyumsuz olduğu görülmüştür. Kekemeler farklı kişiler karşısında çeşitli derecelerde kekeler. Kekemenin, kekelemeden rahat ve düzgün konuştuğu durum ve anlar vardır. Orta derecede bir kekeme konuştuğu sözcüklerin ancak %10’u oranında kekeler.
Şarkı söylerken, kendi kendine konuşurken, oyun oynarken ya da çalışma esnasında konuştuğunda kekelemez. Şarkı söylerken kekelememenin nedeni, şarkı daha önce beyinde hazır halde kodlanmış olarak bulunduğundan ve bellekten geri çağrılması için düşünme gerektirmediğinden otomatik olarak söylenebilir olmasındandır. Ancak düz konuşma sırasında her yeni durumda yeni cümleler söyleyebilmek için yeniden düşünme gerektiğinden kekemelik oluşabilmektedir.
Bazı kekemeler konuşurken nefeslerini tutarlar. Diğerleri sesleri tekrarlarlar. Bazıları da donuk kalırlar. Diğer bir grupta yanlış artiküle edilen bir kelime veya heceyi, tekrar tekrar söyler.
Birçok anne baba, aniden çocuğunun konuşma bozukluğu yaşaması durumuna, geçmiş günlerde buna neden olacak bir üzüntü kaynağı ararlar.Şok veya travmaya dayandırılan açıklama tarzının yaygınlığı karşısında kendilerini bir çıkmazın içinde bulurlar.
Kekemelik çoğunlukla aralıklar şeklinde ortaya çıkar, şiddet ve sıklık yönünden de yavaş yavaş artış gösterir. Çocuğun yaşantısına bağlı olarak kekemelik bazı alanlarda şiddetlenir, bazı alanlarda şiddeti azalır. Yorgunluk ve heyecan bu değişikliğin nedenlerinden ikisidir. Cümlelerin ilk sözcükleri diğer sözcüklere göre daha çok kekelenmektedir. Telefon konuşmasında kendisi telefonla birisini aradığında daha çok güçlük çekmektedir. Başkası onu aradığında ise daha rahat konuşabilmektedir.
Kekemeliğin tek açıklaması duygusal şok olmamakla birlikte, bazı bireyler yaşamış oldukları duygusal şok durumlarından kaynaklanan gerilimlerini en zayıf organlarına psikosomatik olarak taşıma eğilimi içerisindedirler. Kekemeler gerilimlerini ses tellerine (larinks) ileterek odak noktası oluştururlar. Bu davranış orada spazma (laringo spazm) yol açar. Yaşanan bu gerilim altında solunum mekanizması da normal fonksiyonunu yerine getiremeyecek ve birey çok yönlü işlevsel bozukluk ortamına girecektir.
Birey oluşan spazmı açabilmek için çabalamaya başlar. Bu çabalama dudaklarda, dilde, boyunda, hatta kol ve bacaklarda, bazen bakışlarda uygunsuz hareketlerle kendini gösterir.
Konuşacak kişi, akciğerlerinden çıkardığı hava ile larinks içinde uzanan, küçük yatay doku kıvrımları (ses telleri) altında bir hava basıncı oluşturur. Hava basıncı yeterince artınca ses tellerini üfleyerek ayırır, ses telleri titreşir ve ses oluşur. Ses konuşma üretiminin ham maddesidir. Kekeme bireyde bu süreç bölünmeye uğramıştır.
Kelime korkuları, kekemelerin bu kelimeleri söylemeyi geciktirme veya söylememe alışkanlığının verdiği gücün en yüksek noktasında kazanılır. Kekeme bu kelimelerden kaçtıkça onlardan korkması o derece artacaktır. Korkuları yenmenin en iyi yolu, konuşma uzmanının kekemenin korktuğu, kaçtığı durumlarda da başarı ile konuşabildiğini kekeme kişiye göstermesi ile mümkün olur.Ne zamanki korkuyu hoşnut olma izler, o zaman korkunun şiddeti azalır.Bunun için bir çok teknik kullanılmaktadır.
Aile ortamındaki iletişim türü, davranış kalıpları ve eğitim anlayışı, çocuğun psikolojik yapısında olduğu gibi konuşma sürecinde de etkili olmaktadır. Anne- babaların disiplin anlayışındaki farklılıklar, sevgiyi oluşturma ve yaşatmaktaki değişiklikler, aşırı koruyucu, aşırı kısıtlayıcı, aşırı mükemmelliyetci tutumlar, çocuk üzerinde olumsuz etkiler oluştura-bilmektedir. Bazı anne-babalar ise aceleci ve aşırı heyecanlıdır. Çocuk sürekli bu davranış kalıpları içerisinde bulunan anne ve babadan ve kalıtsal yatkınlığın vermiş olduğu durumdan dolayı, kendisi de aynı şekilde davranacaktır. Sonuçta konuşmanın ritminde olumsuzlukların oluşması kaçınılmaz olacaktır.
Normal solunumda nefes alma ve nefes verme süreleri hemen hemen aynıdır. Konuşma için nefesin gücü önemlidir.Konuşma esnasında ise nefes alma daha çabuk, mümkün olduğu kadar kısa zamanda yapılır.Buna karşılık nefes vermenin daha uzun sürmesi ve devamlılık göstermesi gerekir.Bu bakımdan iyi bir ses üretimi için hangi tip nefes alıp vermenin daha uygun olacağı üzerinde durmak yararlı olur.Bazı kekemeler nefes alırken konuşmaya çalışırlar.Bütün bu nedenlerle, karın ve göğüs solunumları değerlendirilmeli, düzenlenmeli ve çalıştırılmalıdır.
Devam edecek….
Konuşma Terapisi Uzmanı
Çiğdem Gülerman
Çiğdem Gülerman
Çiğdem hn
6 yaşındaki oğlumda 3 yıldır giderek artan kekemelik var. Yardımınıza ihtiyacım var. Dr esin